吴某某，男，41岁，年5月15日就诊。

主诉：发现肾功能不全20天。

现病史：缘于患者20天前体检发现肾功能不全，肾功能示肌酐umol/L，尿素25.5mmol/L，尿酸.7umol/L，医院。因既往痛风病史5年以上（具体不详），余无特殊，暂考虑痛风性肾病，经朋友推荐，前来就诊。辰下：身困畏寒，腰酸，痛风偶作（可自行缓解，余无特殊不适），面色晦暗，身材消瘦，双下肢无浮肿，纳少，寐尚安，二便调，舌尖红苔白，脉沉。

处方：大黄附子汤加减

大黄6g（后入）黄芪20g炮附子9g（先煎久煎）

茯苓12g百合20g山慈菇20g

泽泻9g杜仲12g续断12g

谷麦芽各12g鸡内金15g

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

二诊（年5月22日）：复查肾功能示肌酐.6umol/L、尿素24.8mmol/L、尿酸umol/L，身困、腰酸有所好转，纳一般，寐安，余无特殊，大便2次/日，腹痛隐隐，舌尖红苔白，脉沉。拟上方炮附子改12g，加土茯苓15g。七剂，煎服法同前。

药后患者腹痛缓解，大便2次/日，无特殊不适，守方加减近7个月。

复诊（年1月12日）：多次复查肾功能均平稳下降，今日复查回报示肌酐umol/L、尿素14.53mmol/L、尿酸umol/L，身困疲乏明显好转，基本已无腰酸，纳可，近期食后胃部胀闷、隐痛不舒，寐安，大便2次/日，小便调。舌尖红苔白，脉沉。二诊方去茯苓、杜仲、续断、鸡内金，炮附子改9g，加桑寄生15g、青陈皮12g。十四剂，煎服法同前。药后胃部胀闷明显缓解，偶有乏力、口干，酌加太子参15g，续方十四剂，复诊至今未见异常。

嘱患者坚持用药，控制病情，饮食、运动有节，忌劳累，慎起居，预防感冒。

按语：痛风性肾病是指由于体内嘌呤代谢紊乱，致血尿酸过高，导致尿酸盐在肾脏沉积、结晶而引起肾损害的一类疾病。该案患者起病缓，病程长，既往有“痛风”病史，而后出现肾功能异常，考虑为“痛风性肾病”。本案患者久居沿海，气候炎热，饮食不节，过食海鲜之品，酿热生湿，湿热互结，化生痰浊，痹阻关节，气血凝闭，故初见痛风偶发；脾肾不足，气血无源，腰府失养见腰酸；湿热痰浊胶结，毒邪深入，积毒为害，损伤肾脏，肾脏代谢功能失常而溺毒内生，故见血肌酐、尿素、尿酸等指标升高；浊毒内蕴，影响脾胃的运化、受纳，故见纳差；慢性肾损害迁延不愈，脏腑气血衰败，终至肾阳亏耗，蒸腾、温煦失常，则身困畏寒；肾在色为黑，肾衰气血不荣于面，故见面色晦暗。结合舌脉，四诊合参，本案主机当责之脾肾阳虚、水浊毒阻。

吾师以温阳、散寒、化浊、祛毒、利水为大法，方拟大黄附子汤化裁，方中大黄味厚、通腑泄浊、使邪有出路，附子扶阳救逆、通行三焦、使命门之火得生，两药相伍，温里散寒、祛毒散瘀、化浊利水；黄芪补中固表，安五脏，合附子充元阳，助大黄荡涤积滞；泽泻利水渗湿，茯苓淡渗健脾；加之百合、山慈菇可清热养阴，化浊解毒，利湿化痰，现代药理学证明亦降低尿酸水平；杜仲、续断强筋壮骨调补肝肾；谷麦芽、鸡内金健脾消食和胃，助脾健运。

二诊肾功能未发现明显变化，身困、腰酸有所好转，病情得到控制。大便2次/日，腹痛隐隐，考虑大黄功效虽可，但性寒伤中，以“去性存用法”加大炮附子剂量至12g，抑制大黄之寒。另加土茯苓15g，与百合、山慈菇同用，加强清热利湿、化浊解毒之功。之后，效不更方，用药7月均平顺无碍。复诊多次，合理运用青陈皮消积化滞除胀、太子参滋阴益气，依病情需要加减用药，截断病势，扭转病情。治疗痼疾沉疴贵在守方守药，吾师叮嘱此病需长期服药以巩固疗效，并定期复查肾功能。

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