《中医临床学》内科之噎膈篇

噎膈是由于食管干涩或食管狭窄造成的以吞咽食物哽噎不顾，甚则食物不能下咽，食入即吐为主要表现的一种病证。噎即噎塞,指食物下咽时滞涩不顺；膈为格拒，指食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。本病多见于中老年人。相当于西医的胃食管反流病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)是指胃或十二指肠内容物反流入食管导致的一系列慢性症状和食管黏膜损伤，包括非糜烂性反流性食管炎(NERD)、反流性食管炎(RE)以及其并发症如食管狭窄、出血、穿孔和Barrett食管(BE)。本病是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果，一般预后良好。如出现BE，则合并食管腺癌比一般人群高30～50倍。

一、病因病机

（一）本病部位在食道，连于胃，为脾所主，一般起病过程较长，大都因情志、饮食所伤而引起胃、脾、肝、肾的病理变化，产生气滞、血瘀、痰浊，互结于食道致食道狭窄而成。一般病势发展较慢，往往既病之后，复因忧思郁怒，或食辛辣酒酪，促使病情发展致气郁痰凝，或瘀血内结，也可因病久或纵欲耗精，或年老精衰，致津亏热结，或脾肾阳微而演变成噎膈的危重证。至于单纯的噎证，证轻势缓者，多为气郁痰凝，一般不会演变成危重证。

1.忧思郁怒忧思是指情志失和，损伤脾气而言，多因思虑烦劳，或较长期间内情志不舒，致使气机不畅，久则气郁伤脾，脾伤则运化失健，气郁则津液不布，遂聚生痰涎，渐而气郁疾结，交阻食道，上下不通，饮食难进，噎膈乃成。郁怒是指情志过急伤肝而言，气郁恼怒则伤肝，以肝主藏血其气喜条达，肝气郁失于条达，久则血行不畅渐成血瘀，郁血与滞气相结，停阻食道，遂成噎膈。

2.饮食所伤饮食不节，恣食辛辣燥热之品，辛热久积，燥伤津血，食道干涩，饮食难下，遂成噎膈。或嗜酒无度，过食肥甘，内蕴湿热，热煎成痰，痰热相搏，胶结不开，停阻食道而成磴膈。饮食伤脾胃，运化无权，酿生痰浊，痰浊停阻，气血循行不畅，可导致气、血、痰三者互结于食道，致饮食阻噎难下而成噎膈。

3.精亏体衰房劳过度，精血亏虚，或年老精亏，或痰瘀欠结，津血枯涩，致脾胃失于精血的滋濡，一则化源告竭，一则食道干涩，饮食难下而成噎膈，久则津血枯竭而成危证。若素体气阳不足，或久病阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，中气虚馁，运化无力，致痰瘀互结，停阻食道而成噎膈。

二、诊断依据

（一）临床表现

1.症状：烧心、反酸和胸骨后疼痛等。其他可有吞咽困难、咽部异物感、慢性咳嗽、声音嘶哑、喉炎、哮喘、肺纤维化、牙病、小儿发育迟缓等不典型表现。

2.体征：一般无明显体征。有的患者仅在压胸骨后感到隐痛或剑突下轻度压痛。

（二）理化检查

1.胃镜及病理：内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。

2.上消化道X线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。

3.24小时食管pH监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管pH4的时间应小于6%，反流持续5分钟以上的次数≤3，反流持续最长时间为18分钟，超过此值即认为食管有酸暴露，怀疑有碱反流可用24小时胆汁监测仪进行监测。

4.食管动力测定：正常人食管静息压为15-30mmHg(2.0-4.OkPa)，如LES压力6mmHg(0.8kPa)则提示LES功能不全。

5.食管酸灌注试验：向食管内灌注0.1mmol/L的盐酸，如出现胸骨后灼痛则为阳性。

6.质子泵抑制剂试验：如用奥美拉唑20mg，1日2次，治疗7日若患者的症状消失或显著好转，提示为明显酸相关疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，可考虑GERD诊断。

（三）诊断要点

1.具有典型的GERD症状，如明显的烧心、反酸和胸骨后疼痛等症状，胃镜检查有食管炎的表现即可诊断为RE。

2.有典型的烧心、反酸等症状，结合上述理化检查如能排除其他疾病，且胃镜检查食管未见病变，但相关检查证实存在病理性胃食管反流者，即可诊断NERD。

3.当胃镜和病理学活检发现有明显柱状上皮化生或有杯状细胞存在时可诊断为BE。

（四）鉴别诊断

1.呕吐：均有呕吐症状。呕吐无吞咽困难和梗阻症状；噎膈表现为饮食难下，食管，胃口有噎塞梗阻感，并且呈进行性加重。

2.反胃：均有呕吐的症状。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐；噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。反胃多系阳虚有寒，饮食可顺利咽下，入胃经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。

3.梅核气：均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈多为气、痰、血交阻于食道，乃有形之物瘀阻食道，自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下。梅核气则属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。

三、辨证论治

噎膈的病性为本虚标实，治当扶正与祛邪兼顾。初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴、养血、润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血、益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。在临床上还应注意治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品；治本应保护胃气，不宜多用滋腻之品。

（一）痰气交阻证

证候：吞咽时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞満，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重；伴暧气，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩；舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。

治法：开郁化痰，润燥降气。

方药：启膈散加减。

丹参15g，郁金10g,北沙参30g,浙贝母15g,茯苓15g,荷叶10g,砂仁10g（后入），陈皮6g，法半夏9g，柴胡10g，佛手15g，苏子10g，莱菔子10g，甘草6g。

（二）津亏热结证

证候：吞咽梗塞而痛，水饮可下，食物难进，食后大部分食物吐出；伴胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结；舌质红而干，或有裂纹，脉弦细数。

治法：滋养津液，泻热散结。

方药：五汁安中饮加减。

梨汁30g,藕汁15g,牛乳15g,生姜汁3g,韭汁6g。

（三）瘀血内结证

证候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得甚则滴水难进，食入即吐；伴面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血；舌质紫暗，舌质红而少津，脉细涩。

治法：破结行瘀，滋阴养血。

方药：通幽汤加减。

生地黄20g,当归10g,桃仁15g,红花6g，三七6g，没药6g，乳香6g，海藻10g，昆布10g，川贝10g，瓜蒌30g，升麻10g。

（四）气虚阳微证

证候：长期吞咽受阻，饮食不下，面色?白，精神疲惫，形寒气短；伴面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便清；舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾，益气回阳。

方药：补气运脾汤加味。

红参10g，黄芪30g,白术15g,茯苓20g，陈皮10g,熟地黄20g,山茱萸15g，当归15g,肉桂6g,附子6g,远志15g，酸枣仁15g，木香10g（后入），丹皮10g，泽泻10g，淮山药30g，生姜6g,大枣6枚。

四、临证权变

噎膈是以进食梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证，一经发现，应尽快结合西医学检查手段，查明原因争取早期诊断，早期治疗。噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾胃肝肾功能失调等。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。辨证要点为辨标本虚实。治疗原则为理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥，分清标本虚实而治。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之品。保护胃气，顾护津液，在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义。

｛调护｝

养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为预防之要。如进食不宜过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食。树立战胜疾病的信心。

｛应用例案｝

例一林某，女，55岁。于4月前因误服碱水引起喉部及胸骨后部剧烈疼痛，吞咽困难，医院诊治，诊为“食道化学性烧伤”、“化学性烧伤后继发食道狭窄”，坚持用中西医结合治疗，但自觉改善不明显，且医院要求作食道扩张术，患者拒绝诊治要求中医治疗。证见进食梗阻不断加重，饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。治以温补脾肾，益气回阳。方药以补气运脾汤合右归丸。前方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气，砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕，加附子、干姜温补脾阳；若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳，熟地、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。若中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤；若脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。在此阶段，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，系开合之机已废，为阴阳离决的一种表现，当积极救治。（《丁甘仁医案》）

例二郭某某，男，67岁，吉林人。自诉咽部异物感、吞咽饮水不适十余天，年11月18日来京初诊。主诉：吉大一附院检查下咽肿物伴吞咽困难来诊，既往病史：医院治疗出院后无后遗症。有47年吸烟、饮酒史，职业：教师（某小学校长退休），实验室辅助检查：同上合并胆囊形态学改变，双肺炎性索条，胃窦粘膜组织炎细胞浸润。症见：吞咽困难，流质饮食，体形消瘦，每日食量约ml，气短乏力，胸闷心悸，精神不振，大便尚可，小便利，舌质红、苔薄黄、脉弦滑。查体：下咽肿物明显可见；双侧颈部可触及大小不等淋巴结，肩胛有一约黄豆大小的淋巴结，质硬，坚如石，推之不动，余尚可。证属瘀毒互结、脾虚痰凝、气滞湿聚。治则:化瘀解毒、健脾化痰、理气化湿。方药：①中成药：慈丹胶囊，每日各4次，每次各5粒，连服15天。②中草药：温胆汤加味茵陈30g，山豆根10g,双花30g，黄药子10g,山慈菇10g，连翘30g,射干10g，贝母10g，桔梗15g，醋鳖甲30g，橘核15g,胖大海15g，木蝴蝶10g，炒白术15g，党参30g，甘草6g。14剂水煎服。

二诊：药后吞咽稍改善，可进食米饭，每日g，进食肉类稍有硬噎感，大便可。查体：淋巴结肿大可见。①中成药：慈丹胶囊同前续服。②中草药：天麻钩藤饮加味山豆根10g,双花30g，黄药子10g,山慈菇10g，连翘30g,射干10g，贝母10g，桔梗15g，醋鳖甲30g，橘核15g,胖大海10g，木蝴蝶10g，炒白术15g，党参30g。28剂水煎服。

三诊：药后吞咽偶有异物感，可进食米饭，患者申请可否每日稍微喝一口啤酒，烟是否可以控制适当抽几颗；郑伟达教授给出禁酒控烟四字决。①中成药：慈丹胶囊同前续服。②中草药：逍遥散合归脾汤加味山豆根10g,黄药子10g,山慈菇10g，射干10g，醋鳖甲30g，胖大海10g，木蝴蝶10g，夏枯草30g，怀牛夕15g，盐杜仲15g，陈皮15g，法半夏10g。28剂水煎服。

四诊：同前

五诊（年2月21日）：药后一切如常，偶有咽干欲饮状，鉴于近一周腰酸疼痛，医院检验报告示：椎管狭窄、腰间盘突出，嘱其可否合并调理。①中成药：慈丹胶囊同前续服。②中草药：柴芍六君汤合归脾汤加味菊花15g,黄药子10g,山慈菇10g，射干10g，醋鳖甲30g，胖大海10g，木蝴蝶10g，夏枯草30g，怀牛夕15g，盐杜仲15g，木瓜15g。28剂水煎服。

六诊（年3月21日）：药后一切如常。腰部疼痛有所减轻①中成药：慈丹胶囊同前续服。②中草药：柴芍六君汤合归脾汤加味黄药子10g,山慈菇10g，射干10g，醋鳖甲30g，胖大海10g，木蝴蝶10g，夏枯草30g，怀牛夕15g，盐杜仲15g，木瓜15g，全蝎6g，地龙15g，蜈蚣2条。28剂水煎服。

七诊（年4月25日）：药后一切如常。告知近期欲行腰椎管封闭术并遵医嘱于年4月16日医院耳鼻喉内窥镜镜下描述：下咽后壁偏右侧未见表面不平肿物，MBI下见IPCL，会厌光滑，双侧梨状窝清洁，双侧声带粘膜光滑，运动良好，闭合良好。①中成药：慈丹胶囊同前续服。②中草药：柴芍六君汤合归脾汤加味黄药子10g,山慈菇10g，醋鳖甲30g，胖大海10g，木蝴蝶10g，夏枯草30g，怀牛夕15g，盐杜仲15g，木瓜15g，续断15g。继续巩固治疗4周。28剂水煎服。（郑伟达教授医案熊江整理）

按：郑伟达教授应用归脾汤合郑氏化结散（山慈菇、黄药子各9g，醋鳖甲30g，山甲10g，生龙牡各30g，橘核、荔枝核各15g）按辨证分型进行加味，治疗食管癌、贲门癌梗阻余例，在缓解梗阻方面取得了较好疗效。辨证分为三型：肝气郁结、痰气凝滞型加枳壳、川楝子、青皮、陈皮、橘叶、橘核、绿萼梅、川朴、八月扎、贝母、桔梗、山豆根、竹茹、藤梨根；痰瘀凝结、正虚邪实型加莪术、威灵仙；炙鳖甲、炙山甲、鸡血藤、丹参；脾肾阳虚、痰湿壅盛型加党参、白术、猪苓、茯苓、生熟苡仁、白扁豆、桂枝、干姜、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、陈皮、姜半夏、橘络、鸡内金、谷麦芽等。一般每日1剂，分2-3次煎服。结果有效例，总有效率为62.5％。

五、文献摘录

《景岳全书?噎膈》：“凡治噎膈之法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”

《医贯?噎膈》：“噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病源迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉之间，在胃口之上，未曾人胃，即带痰涎而出，若一人胃下，无不消化，不复出矣，惟男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已人胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。关格者，粒米不欲食，渴喜茶饮饮之，少顷即出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也，惟女子多此症。”

《金匮翼?膈噎》：“噎膈之病，有虚有实。实者，或痰或血，附着胃脘，与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初。虚者，津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下，虚者荣养，实者疏沦，不可不辨也。”

《类证治裁?噎膈反胃》：“噎者咽下梗塞，水饮可行，食物难入，由痰气阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也。”

《临证指南医案?噎膈反胃》：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈斯至矣。”

主编：郑伟达

副主编：熊江

校正：郑东英