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血液透析通路

为什么会选择中心静脉导管？

虽然自体内瘘通路是慢性肾衰竭患者维持性血液透析的最佳选择通路，然而随着人口老龄化、糖尿病肾病、透析时间长等因素导致的自身血管条件差的患者数量在不断的增多。

受到患者高龄、动脉硬化、血管病变、反复穿刺导致的静脉狭窄、患者自身血管问题等因素的影响，越来越多的患者不能行自体内瘘，或是多次内瘘栓塞无法再利用，极大地影响了患者血液透析的治疗效果，综合以上分析因素，长期留置的带绦纶套中心静脉导管已逐步成为上述患者的重要血管通路。

在国外的透析患者治疗过程中，使用带绦纶套留置导管的透析患者已占总透析患者的14%～17.5%。

但是，随着血液透析长期置管患者的增多，CVC功能不良的并发症的发生概率也在逐渐增多，并越来越受到研究者的重视。

常见原因有：导管内血栓形成，导管周围血栓形成，附壁血栓形成，纤维蛋白鞘形成等。

导管功能不良是影响透析患者生存率的重要原因之一，也是深静脉留置导管最主要的并发症。中心静脉插管常见的并发症是导管的血栓形成，发生率高达25%。

为了避免导管长期使用产生纤维蛋白鞘或形成血栓，使导管血流不畅，更甚者堵塞导管。

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导管功能不良

纤维蛋白鞘/血栓形成

国外指南认为：

导管流量小于ml/min，或者当血泵流量小于ml/min时，动脉压小于-mmHg、或者静脉压大于mmHg时，认为导管功能不良。

鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，专家组认为在我国成年人导管血流量小于ml/min，或血泵流量小于ml/min时，动脉压小于一mmHg、或者静脉压大于mmHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。

纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。

采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。

溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。

建议采用至少IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持25～30min。也可以保留lOmin后每隔3～5min推常注尿激酶溶液0.3ml。

还可以采用t—PA溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶00～0IU/48ml生理盐水浓度以2～4ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上。

导管失功能建议采用下列处理流程。见下表。

更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。

可供选择的处理手术方法有：

①通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约1～2cm。②更换部位穿刺，放置新导管；

③球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。

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透析导管功能维护

中心静脉导管功能维护-规律溶栓方法

目前临床常用的中心静脉导管溶栓操作方法：

当注射器抽吸导管单侧或双侧，出现抽吸困难或无法抽出管内血液则视为导管内阻塞：

第一步：向患者做好解释工作；

第二步：详细询问有无UK过敏史及禁忌症；

第三步：确认后，在操作前解释并取得患者同意，签署知情同意书。

禁忌症

1.近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等;

2.手术后、消化性溃疡或出血，严重颅内出血;

3.近期拟进行手术治疗、有创检查;

4.尿激酶药物过敏;

5.存在严重的栓塞风险;

6血栓形成部位存在严重感染;8.其他。

全部常规消毒进行无菌操作：

第一种办法：

将20万U的尿激酶溶于50ml生理盐水中，各25ml置于2个微量泵中，连接导管动静脉端，调节微量泵以3ml/h的速度泵入，8h泵完，泵完后将10万IU的UK溶于5ml生理盐水中，以2.5ml正压封管于导管的动静脉端，每日1次，约2～3次，直至下次血液透析时观察其血流量情况。

这种方法我们通常运用在长期使用中心静脉导管的患者，血液透析治疗中经常会偶发导管血流不畅不能满足正常治疗，调管位置无改善，建议患者每月或1~3月进行一次这种溶栓，我们称为“长时溶栓”，选择非透析日在血透室进行，时长6~8小时。

第二种办法：

使用20ml空针连接阻塞端导管进行回抽，回抽至2.5～5ml夹闭导管夹子，使导管管腔内形成一个负压腔，分离注射器与导管后，将稀释好的5ml生理盐水+UK10万IU注射器连接导管，打开夹子，利用负压使UK液体吸进管腔内与阻塞段的栓子充分融合，保留30mim后更换20ml空针重新抽吸管腔试通畅程度，若仍欠通畅，可反复上述操作3次。单侧或两侧均不畅，均采用此方法进行溶栓。

这种方法我们通常运用在规律透析的某一次出现单侧或两侧均抽吸不畅，可使用此种办法以解燃眉之急，绝大多数调管无效抽吸困难的患者，经过这种溶栓可以解决问题，我们称为“临时溶栓”，即透析日上机前或上机后引血无效后采取的溶栓办法，时间较短，效果明显。如果此种溶栓不能解决问题，就需要让患者进行进一步的导管功能检查了。

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溶栓中的常见并发症

1.出血：穿刺部位出血、鼻衄出血、牙根出血，眼底出血、内脏出血消化道出血及脑出血;

处理：轻度出血(如穿刺部位，鼻衄出血和牙龈出血)给予压迫上血;溶栓前可以预防性棉球压迫内瘘穿刺点，减少溶栓中出血发生；严重出血(如眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血)，需要暂停溶栓治疗，给与相应处理。

2.尿激酶药物过敏

处理：暂停溶栓治疗，必要时给与抗过敏相关药物治疗。

3.栓塞：肺栓塞、脑栓塞、内瘘侧吻合动脉远端栓塞、周围动脉栓塞;

处理：出现栓塞相关症状及时住院治疗。

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文献温习时刻

尿激酶溶栓效果文献参考

尿激酶属于一种由肾脏生成的抗纤溶酶制剂，可以直接作用于纤溶酶原，使活化的纤溶酶原转变为纤溶酶，形成一种天然的溶栓药物，可促进血栓内纤蛋白的溶解，致使血栓崩裂瓦解；

尿激酶的溶栓作用不仅具有特异性强，且全身纤溶作用小，使出血的概率大大降低，已被临床上广泛用于溶栓的治疗。

研究表明，采用尿激酶溶栓是治疗导管内血栓形成的一种安全性高且有效的方法，尿激酶溶栓后导管再通率可达到80%～90%。

予以规律性微量泵入尿激酶干预患者静脉压测量值提示其能保证充足的血流量及透析的充分性；

而尿激酶推注法患者静脉压测量值提示cuff通畅率欠佳，导致透析血流量低、可能出现透析不充分的现象。

微量泵尿激酶不仅可以缓解血液的高凝状态，且与经外周静脉滴注相比较，其剂量亦在患者脏器所承受范围之内，并能降低患者的出血概率。

图片解读：A组即采用的是规律性尿激酶微量泵“长时溶栓”，B组即采用的是封管技术的“临时溶栓”。相关的文献参考指出，规律性尿激酶导管溶栓治疗对中心静脉导管功能维护显得尤为重要。

相关研究显示，采用保留式尿激酶溶栓法使导管再通的效果与泵入法相比较差，究其原因，可能因尿激酶的缓慢泵入，使尿激酶逐渐渗透进入到导管内壁以及导管周围凝集的纤维蛋白中，激活纤溶酶原，促进纤维蛋白鞘的溶解，从而避免中心静脉导管中形成纤维蛋白鞘或血栓。

推荐：微量泵入尿激酶溶栓治疗方法不良反应发生率低于定时保留式尿激酶溶栓治疗，进一步证明微量泵入尿激酶溶栓治疗方法的安全性和有效性，值得临床推广应用。

与保留式尿激酶溶栓法相比，微量泵入尿激酶溶栓治疗能明显降低导管功能不良发生率，提高透析充分性，且安全有效，值得临床推广应用。文章对您有帮助，帮忙右下角点个在看，感谢！

图书推荐：血透室杨希

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